Заявление __________________________
принято « _____» ____________ 20____г.
документы в кол-ве __________ шт.
рег № ___________

	В управление социальной защиты населения 
Администрации города Иванова
от ___________________________________________
                         (ФИО заявителя)
_____________________________________________
дата рождения «_______»______________________г.
адрес, индекс ________________________________
_____________________________________________
ул. ______________________, д. _______, кв. _____
тел. ________________________________________
паспорт: сер. _________ № _____________________
выдан ______________________________________
_____________________________________________
« ________» ________________________ г. 

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  справку  об отнесении моей семьи к категории малообеспеченных в целях предоставления в учебные дни горячего питания на бесплатной основе в ______/______ учебном году с учетом  квоты, определенной  управлением образования Администрации города Иванова в рамках  выделенных бюджетных  средств. 
Заявляю,  что  за  период с "____" _________ 20___ года по "____" _________ 20___ года общий доход моей семьи, состоящей из ____________ человек составляет:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Сумма дохода	

			

			

составил:
N п/п	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес.	
1	все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке		
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством		
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей		
4	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников		
5	денежное содержание федеральных государственных гражданских служащих и государственных гражданских служащих субъекта Российской Федерации		
6	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров		
7	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку		
8	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям		
9	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах		
10	пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности		
11	ежемесячное пособие на ребенка		
12	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста		
13	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе		
14	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства		
15	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний		
16	надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациями		
17	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов		
18	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птиц, пушных зверей, рыбы)		
19	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ		
20	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы		
21	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ		
22	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту		
23	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования		
24	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица		
25	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации		
26	алименты, получаемые членами семьи		
27	проценты по банковским вкладам		
28	наследуемые и подаренные денежные средства		
29	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями		
30	субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг		
31	компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг, выплачиваемые отдельным категориям граждан		
32	ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержки, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области		
	ВСЕГО:		
	СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД:		

ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ

Список прилагаемых документов	
1. Справка ЖРЭУ о составе семьи	шт.	6. Копия свидетельства о браке	шт.	
2. Справка о доходах членов семьи	шт.	7. Копия свид-ва о расторжении брака	шт.	
3. Справка из учебного заведения	шт.	8. Копия свид-ва о смерти	шт.	
4. Справка из центра занятости населения	шт.	9. Копии свид-ва о рождении	шт.	
5. Копия трудовой книжки (труд. договора)	шт.	10. Другие документы	шт.	

"____" _________________ 20__ года                                                                                       ____________________________
                                                                                                                                                                  (подпись заявителя)

Напоминаем, что при  возникновении  обстоятельств (изменение состава семьи, изменение доходов семьи) влияющих на изменение среднедушевого дохода семьи, а следовательно на признание (не признание) семьи к категории малообеспеченных, Вы обязаны в течение десяти дней  сообщить о них в управление социальной защиты населения Администрации города Иванова

 ____________________________
                                                                    						  (подпись заявителя)