Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

                                             В Администрацию города Иванова

От застройщика:
___________________________________________________________________________
 для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,
                      юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
      должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель
            (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
                телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации
                    и почтовый адрес, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
   представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail,
                               ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
  для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый
                   адрес, телефон, e-mail, представитель
___________________________________________________________________________
          (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
                      от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на строительство __________________________________
                            в полном объеме/на отдельный этап строительства
объекта капитального строительства ________________________________________
___________________________________________________________________________
           наименование объекта (указывается этап строительства)
__________________________________________________________________________,
расположенного по адресу: _________________________________________________
                               субъект, город, улица, номер дома и т.д.
__________________________________________________________________________,
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                           субъект, город, улица, номер дома, номер участка
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
право на пользование которым закреплено ___________________________________
                                              наименование документа
_______________________________ от "___" _____________ 20__ г. N __________
Строительный   процесс  планируется  осуществлять  на  следующих  земельных
участках:
1. _______________________________________________________________________,
             субъект, город, улица, номер дома, номер участка
2. _______________________________________________________________________,
3. _______________________________________________________________________,
                 право на пользование которыми закреплено:
1. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,
2. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,
3. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________
Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с
ненужное зачеркнуть
проектом __________________________________________________________________
                     индивидуальный/типовой; наименование проекта
от ___________________________ N ______________________ серия _____________
Дополнительно информируем:
1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:
___________________________________________________________________________
 для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,
                      юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
             должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации
                    и почтовый адрес, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
                               ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
  для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый
                          адрес, телефон, e-mail
Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено
___________________________________________________________________________
      наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,
                               его выдавшей
___________________________________________________________________________
Работы выполнены на основании договора (контракта) от "__" ____ 20_ г. N __
Наименование  организации,  выдавшей  положительное  заключение  экспертизы
проектной  документации,  и  в  случаях,  предусмотренных законодательством
Российской  Федерации,  реквизиты  приказа  об  утверждении  положительного
заключения государственной экологической экспертизы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный  номер  и  дата выдачи положительного заключения экспертизы
проектной  документации  и  в  случаях,  предусмотренных  законодательством
Российской  Федерации,  реквизиты  приказа  об  утверждении  положительного
заключения государственной экологической экспертизы
от "____" _____________ 20___ г. N ________________________________________
___________________________________________________________________________
Проектирование  объекта  осуществлено  в  соответствии  с градостроительным
планом земельного участка N _______________ от "____" ___________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                              наименование документа
_________________________________ от "____" ___________ 20___ г. N _______,
проектом планировки территории ____________________________________________
                                      наименование проекта планировки
__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                              наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,
проектом межевания территории _____________________________________________
                                     наименование проекта межевания
__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                                наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________
Кадастровый  номер  реконструируемого объекта капитального строительства, в
случае реконструкции объекта капитального строительства
N _________________________________________________________________________
указывается   кадастровый   номер   учтенного  в  государственном  кадастре
недвижимости  объекта  культурного  наследия,  в случае выполнения работ по
сохранению   объекта   культурного   наследия,  при  которых  затрагиваются
конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности
2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)	
I. Общие показатели объекта капитального строительства	
Строительный объем - всего	куб. м	______________________	
в том числе подземной части	куб. м	______________________	
Общая площадь	кв. м	______________________	
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	______________________	
Количество зданий	штук	______________________	
Количество этажей	штук	______________________	
Количество подземных этажей	штук	______________________	
Количество секций	секций	______________________	
Высота	м	______________________	
Площадь застройки	кв. м	______________________	
Краткие проектные характеристики линейного объекта	
Категория (класс)		______________________	
Протяженность		______________________	
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		______________________	
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач		______________________	
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность		______________________	
Иные показатели		______________________	
II. Нежилые объекты	
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)	
Количество мест		______________________	
Количество посещений		______________________	
Вместимость		______________________	
_____________________________________
(иные показатели)		______________________	
_____________________________________
(иные показатели)		______________________	
Объекты производственного назначения	
Мощность		______________________	
Производительность		______________________	
Протяженность		______________________	
_____________________________________
(иные показатели)		______________________	
_____________________________________
(иные показатели)		______________________	
Материалы фундаментов		______________________	
Материалы стен		______________________	
Материалы перекрытий		______________________	
Материалы кровли		______________________	
III. Объекты жилищного строительства	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	______________________	
Количество квартир - всего	штук/кв. м	______________________	
в том числе:			
1-комнатные	штук/кв. м	______________________	
2-комнатные	штук/кв. м	______________________	
3-комнатные	штук/кв. м	______________________	
4-комнатные	штук/кв. м	______________________	
более чем 4-комнатные	штук/кв. м	______________________	
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м	______________________	
Материалы фундаментов		______________________	
Материалы стен		______________________	
Материалы перекрытий		______________________	
Материалы кровли		______________________	
IV. Стоимость строительства	
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей	______________________	
в том числе			
строительно-монтажных работ	тыс. рублей	______________________	
Продолжительность строительства	месяцев	______________________	

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указываются   основания  для  установления  срока  действия  разрешения  на
строительство:
- проектная документация (раздел);
- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).
Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем
заявлении   сведениями,  сообщать  в  Администрацию  города  Иванова  через
управление архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова
___________________________________________________________________________
______________________ _______________________ ____________________________
    (должность)              (подпись)                   (Ф.И.О.)
               М.П.

Разрешение  на  строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения
на строительство прошу
___________________________________________________________________________
          выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры
    и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре.